COORDONNÉES DU DEMANDEUR

Adresse principale (Obligatoire)

Ville (Obligatoire)

Adresse courriel (Obligatoire pour recevoir une indemnisation par virement interac)

Numéro de téléphone (Obligatoire)

Si vous avez droit à une indemnité, comment désirez-vous qu'elle vous soit versée? (Obligatoire)
Virement Interactif (par courriel)
Chèque (par la poste)

1. RENSEIGNEMENTS SUR LE PRÊT HYPOTHÉCAIRE

1.1 Qui a consenti votre prêt hypothécaire? (Obligatoire)
Choisir une option CIBC Hypothèques Firstline Banque le Choix du Président Autre

1.2 Date de début du prêt hypothécaire ou du dernier renouvellement (Obligatoire)
Mois janvier février mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre décembre Année 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000
Vous devez faire une sélection. Si la date exacte est inconnue, veuillez indiquer une date approximative.

1.3 Quel était votre numéro de prêt hypothécaire (si vous l’avez) (Facultatif)

1.4 Votre prêt hypothécaire était-il d’une durée fixe de cinq ans et moins à un taux d’intérêt fixe? (Obligatoire)
Oui
Non

1.5 Avez-vous payé des frais de remboursement anticipé? (Obligatoire)
Oui
Non

1.6 Quel était le montant de vos frais de remboursement anticipé? (Obligatoire) Ne laissez pas la case vide. Si le montant exact est inconnu, veuillez indiquer un montant approximatif.

1.7 Quel était le taux d’intérêt applicable à votre prêt hypothécaire? (Obligatoire) Ne laissez pas la case vide. Si le taux exact est inconnu, veuillez indiquer un taux approximatif.

1.8 Date du remboursement anticipé du prêt hypothécaire (Obligatoire)
Mois janvier février mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre décembre Année 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000
Vous devez faire une sélection. Si la date exacte est inconnue, veuillez indiquer une date approximative.

2. CIRCONSTANCES SPÉCIALES (le cas échéant)

Avez-vous effectué un remboursement anticipé à l’égard de votre prêt hypothécaire en raison de Circonstances spéciales telles que définies dans le Règlement, soit en raison de (cocher la case appropriée, le cas échéant)? (Facultatif)
2.1 le décès d’un coemprunteur, tel qu’il est attesté par un certificat de décès;

2.2 le divorce entre l’emprunteur et un coemprunteur, tel qu’il est attesté par un certificat de divorce; et/ou

2.3 une maladie invalidante limitant la capacité de gain de l’emprunteur ou d’un coemprunteur, telle qu’elle est attestée par un certificat médical ou un certificat ou une attestation délivré par un employeur, un assureur ou une organisation gouvernementale;

Si l’une des Circonstances spéciales mentionnées ci-dessus est survenue entre la date de signature de votre prêt hypothécaire pour lequel des Frais de remboursement anticipé admissibles ont été payés et dans les 36 mois précédant la date du remboursement anticipé de ce même prêt hypothécaire. Si vous souhaitez être admissible comme ayant connu des Circonstances spéciales, vous devez fournir le certificat précédemment mentionné avec le présent Formulaire de réclamations.

3. DOCUMENTS JUSTIFICATIFS (y compris la déclaration de libération) (Réponse facultative, sauf dans le cas de Circonstances spéciales)

4. ATTESTATION ET QUITTANCE DE LA RÉCLAMATION

Pour obtenir une indemnisation aux termes du Règlement, vous devez fournir l’attestation suivante :

1. Je suis un membre du groupe ou le représentant autorisé d’un Membre du groupe ou la succession d’un Membre du groupe.
2. J’atteste que tous les renseignements figurant dans le présent Formulaire de réclamations sont véridiques et exacts.
3. Je comprends qu’en soumettant la présente réclamation, j’autorise l’Administrateur des réclamations à communiquer avec moi ou avec mon représentant, selon ce que l’Administrateur des réclamations juge approprié pour obtenir de plus amples renseignements et/ou pour vérifier ma réclamation.
4. Si des Circonstances spéciales s’appliquent: Je confirme que j’ai dû rembourser mon prêt hypothécaire par anticipation en raison de l’une des Circonstances spéciales précédemment mentionnées.

Date :

Nom complet (au lieu d'une signature) : (Obligatoire)

Soumettre ma réclamation

Pour obtenir de l'aide, vous pouvez contacter l'administrateur des réclamations:

Paiements Velvet 5900 Andover Ave. Suite 1 Montréal, Québec H4T 1H5 ird@velvetpayments.com 1-888-770-6892